Dak Rückerstattung Zuzahlung

Hinweis zur Rückerstattung der Zuzahlung

Diese Information dient nur zu allgemeinen Zwecken und stellt keine verbindliche rechtliche Beratung dar. Für spezifische Fragen oder eine verbindliche Auskunft sollte eine fachkundige Stelle konsultiert werden.

Dieses Beispiel dient nur der Veranschaulichung. Die Formulierung sollte individuell angepasst werden, damit sie nicht identisch ist.

Vollmacht zur Erstattung von Zuzahlungen bei der DAK Krankenkasse

Vollmachtgeber/in (Versicherter):

Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]
Versicherungsschein-Nr.: [Nummer]

Bevollmächtigte Person:

Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]
Beziehung: [z. B. Familienmitglied, Vertrauensperson]
Personalausweis-Nr.: [Nummer]

Versicherungsnehmer/in (falls abweichend):

Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]

Umfang der Vollmacht:

Der/die Bevollmächtigte ist berechtigt, im Rahmen der Erstattung von Zuzahlungen bei der DAK Krankenkasse die erforderlichen Unterlagen einzureichen, die Erstattung zu beantragen und alle notwendigen Schritte im Zusammenhang mit der Rückerstattung der Zuzahlungen vorzunehmen.

• Einreichen von Formularen und Nachweisen bezüglich der Zuzahlungen
• Kommunikation mit der DAK Krankenkasse im Zusammenhang mit der Erstattung
• Entgegennahme von Erstattungsbescheiden und Unterlagen

Gültigkeitszeitraum:

Diese Vollmacht gilt vom [Startdatum] bis zum [Enddatum] oder bis zum schriftlichen Widerruf durch den/die Versicherungsnehmer/in.

Der/die Vollmachtgeber/in bestätigt, dass der/die Bevollmächtigte/r vertrauensvoll handelt und in diesem Zusammenhang berechtigt ist, alle erforderlichen Maßnahmen zur Erstattung der Zuzahlungen bei der DAK Krankenkasse durchzuführen.

Ausgestellt in [Ort], am [Datum]