Hinweis zur Abrechnung
Diese Vorlage dient ausschließlich der Dokumentation von Eigenleistungen im Versicherungsfall und ersetzt keine fachkundige Beratung. Bei Fragen zur korrekten Abrechnung sollten Sie einen entsprechenden Fachmann konsultieren.
Bitte beachten Sie, dass dieses Beispiel nur eine Vorlage darstellt. Für den tatsächlichen Schriftverkehr sollte die Formulierung entsprechend angepasst werden.
Abrechnung Eigenleistung Versicherung – Muster (Beispielhafte Vorlage)
Versicherungsnehmer/in:
Name: [Vor- und Nachname]
Versicherungsnummer: [Nummer]
Adresse: [Straße, PLZ, Ort]
Versicherungsunternehmen: [Name der Versicherung]
Eigenleistung im Versicherungsvertrag:
Leistungen gemäß Vertrag vom [Datum] bis [Datum], inklusive [Beispiel: medizinische Beratung, Heilmittel, Arzneimittel].
Abrechnungsdaten:
Abrechnungsnummer: [Nummer]
Leistungszeitraum: [Startdatum] – [Enddatum]
Betrag der Eigenleistung: [Betrag in €]
Beispiel: Die Eigenleistung für den Zeitraum vom 01.01.2024 bis 31.03.2024 beläuft sich auf 150 €, für die medizinische Beratung und Therapien. Die Abrechnung wurde entsprechend der Versicherungsvorgaben erstellt.
Hiermit bestätigen wir den Erhalt der Eigenleistungsabrechnung in Höhe von [Betrag], die im genannten Zeitraum angefallen ist.
Ort, den [Datum]
Versicherungsnehmer/in
Vertreter/in der Versicherung
Unterschrift Bestätigung