Hinweis zum Dokument
Dieses Formular dient ausschließlich zu medizinischen Zwecken und sollte sorgfältig ausgefüllt werden. Für eine rechtsverbindliche Verwendung empfiehlt es sich, eine qualifizierte Fachkraft zu konsultieren.
Dieses Beispiel dient der Veranschaulichung einer Anamnesebogen-Vorlage; die Formulierung sollte individuell angepasst werden.
Anamnesebogen Vorlage – Beispiel
Persönliche Angaben des Patienten:
Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Geschlecht: [Männlich/Weiblich/Divers]
Adresse: [Straße, PLZ, Ort]
Angaben der Eltern/Erziehungsberechtigten:
Name: [Vor- und Nachname]
Telefonnummer: [Telefonnummer]
E-Mail: [E-Mail-Adresse]
Aktuelle Beschwerden und Anliegen:
Bitte beschreiben Sie hier die aktuellen Beschwerden, Symptome oder Anliegen des Kindes:
[Freitext]
Medizinische Vorgeschichte:
Hat das Kind bekannte Allergien, Unverträglichkeiten oder chronische Erkrankungen? Bitte angeben:
[Freitext]
Medikamenteneinnahme:
Nennen Sie bitte regelmäßig eingenommene Medikamente:
[Freitext]
Weitere Hinweise:
Bitte ergänzen Sie hier weitere relevante Informationen, z. B. frühere Operationen, Impfstatus oder besondere Bedürfnisse:
[Freitext]
Ort, am [Datum]
Unterschrift Elternteil / Erziehungsberechtigte/r