Einverständniserklärung Microneedling

Hinweis zur Behandlung

Die vorliegende Information dient ausschließlich der Aufklärung und ersetzt keine individuelle Beratung durch eine qualifizierte Fachkraft. Für eine sichere Durchführung wird empfohlen, sich vorab eingehend beraten zu lassen.

Hinweis: Dieses Beispiel dient nur zu Illustrationszwecken; die Formulierung der Einverständniserklärung sollte individuell angepasst werden.

Einverständniserklärung zur Durchführung von Microneedling

Verantwortlicher Arzt:

Name: [Name des Arztes]
Praxis: [Name der Praxis]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]
Kontakt: [Telefonnummer / E-Mail]

Patient/in:

Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Adresse: [Straße, PLZ, Ort]

Bezeichnung des Eingriffs:

Microneedling (Dermaroller- oder Dermastamp-Verfahren)

Risiken und Nebenwirkungen:

Ich wurde darüber informiert, dass beim Microneedling mögliche Risiken und Nebenwirkungen auftreten können, darunter Rötungen, Schwellungen, Blutungen, Infektionen oder Unverträglichkeiten. Mir wurden die möglichen Komplikationen erklärt.

Hiermit erkläre ich, dass ich umfassend über die Durchführung des Microneedling-Verfahrens aufgeklärt wurde und die Maßnahme freiwillig, ohne Zwang und auf eigene Verantwortung erfolgte. Ich bin darüber informiert, dass Ergebnisse variieren können und eine vollständige Heilung einige Tage in Anspruch nehmen kann.

Ich erteile hiermit mein Einverständnis zur Durchführung des Microneedling-Verfahrens in der oben genannten Praxis durch den verantwortlichen Arzt.

Ort, am [Datum]